Благополучное наступление беременности зависит от ряда событий, среди которых имплантация эмбриона, является одним из наиболее важных. Для успешной имплантации важен подготовленный правильно развивающийся эмбрион, (восприимчивый) эндометрий и правильная связь между ними. В случае, если имплантация эмбриона неоднократно не происходит это называется повторная неудача имплантации — Recurrent implantation failure (RIF), и является серьезным вызовом для репродуктолога и пары.
Что означает диагноз повторная неудача имплантации эмбриона?
На сегодня наиболее точное определение повторной неудачи имплантации эмбриона принято считать, если при переносе в полость матки не менее трех эмбрионов хорошего качества отсутствует подтверждение наступления беременности до 37 лет. Или после переноса трех эуплоидных (хромосомно здоровых) бластоцист у женщины старше 37 лет. При проведении программы ЭКО, имплантацию подтверждают при визуализации плодного яйца на УЗИ через 2 недели после переноса бластоцисты (пятисуточного эмбриона) в полость матки.
Имплантация – это процесс прикрепления эмбриона к полости матки. Имплантация происходит в 3 этапа: аппозиция, адгезия, инвазия. После аппозиции — начального, нестойкого соприкосновения бластоцисты с поверхностью эндометрия происходит формирования контактов между эмбрионом и эпителием в полости матки. При адгезии контакт между эмбрионом и эндометрием более плотный — это необходимое условие для инвазии (внедрения в ткань эндометрия). Важно, что эндометрий имеет готовность к поддержке имплантации эмбриона в строго определенный период менструального цикла (как правило, на 5-6 день после овуляции, что соответствует 19-20 дню менструального цикла). Именно в этот период в природе эмбрион на стадии бластоцисты попадает в полость матки и готов к прикреплению. Эндометрий не может быть восприимчивым к эмбриону в другие фазы менструального цикла.
Какие причины неудачи имплантации эмбрионов?
Причины неудачи имплантации разделяются на эмбриональные, маточные и системные.
Мы знаем, что хромосомный статус эмбриона влияет на его способность правильно имплантироваться. Эмбрионы с неправильным набором хромосом (анеуплоидные) эмбрионы, независимо от возраста матери, имеют низкую частоту успешной имплантации. В дополнение к эмбриональной эуплоидии другие генетические изменения, такие как мутации или изменения в метилировании, могут оказывать влияние на неудачу имплантации. Помимо генетических факторов, качество эмбриона также играет важную роль в имплантации. Независимо от других факторов, эмбрион хорошего качества имеет более высокий показатель успешной имплантации, чем эмбрион более низкого морфологического качества. Именно по этой причине проводится оценка морфологии эмбрионов.
Определенные нарушения в матке, которые могут отрицательно влиять на имплантацию эмбриона:
- Врожденное нарушение строения матки (удвоение матки, двурогая матка либо однорогая матка, перегородка полости).
- Нарушения эндометрия, такие как синехии (спайки), полипы эндометрия, чрезмерное разростание эндометрия (гиперплазия) или фибромиомы, деформирующие полость.
- Тонкий эндометрий — гипоплазия эндометрия (как правило, последствия выскабливаний и вмешательств в прошлом, при котором происходит нарушения способности к правильному наростанию эндометрия). Нарушение толщины эндометрия может происходить при нарушении свертываемости крови по причине ухудшения питания эндометрия.
- Смещение «окна имплантации» эндометрия — что приводит к сдвигу периода восприимчивости эндометрия к эмбриону в другие дни, не физиологические к природному «окну имплантации».
- Гидросальпинкс (наличие воспалительного процесса в маточной трубе, как правило после перенесенных воспалительных заболеваний и переохлаждения). Содержимое воспаленной маточной трубы попадает в полость матки и нарушает условия для правильной имплантации эмбриона.
- Аденомиоз (эндометриозные изменения стенки матки при котором происходит вростание эндометрия в мышечный слой).
- Хронический эндометрит (воспалительный процесс) и изменение микробиома (микрофлоры) эндометрия.
- Наличие усиленной перистальтики матки.
Среди наиболее изученных системных изменений на предмет их влияния на неудачу имплантации:
- Эндокринные нарушения (чаще всего нарушение работы щитовидной железы — гипотиреоз, повышение уровня пролактина — гиперпролактинемия, превышение образования тестостерона в яичниках либо надпочечниках — гиперандрогения, инсулинорезистентность — чрезмерная выработка инсулина в организме).
- Тромбофилии (нарушения показателей свертываемости крови и состояния сосудов) — при этом происходит чрезмерное сгущение крови, что препятствует правильному росту эндометрия и питанию эмбриона для обеспечения имплантации. По причине чрезмерного сгущения крови эмбрион при имплантации не может получить достаточное питание от сосудов матери и дать соответствующий сигнал в материнский организм о наступлении беременности. Данный фактор может влиять и на вынашивание беременности.
- Иммунологические изменения (часто встречается при аутоиммунных заболеваниях — например АИТ, ревматоидном артрите при котором иммунная система женщины вырабатывает антитела против эндометрия и эмбриона, что препятствует успешному прикреплению).
- Изменения, связанные с образом жизни (курение влияет на состояние сосудов и обеспечения правильного питания эмбриона), неправильное питание, избыточный вес препятствует имплантации. Работа и контакт с вредными веществами, излучением, определенные лаки и краски, прием определенных препаратов так же оказывает влияние на возможность правильного развития и прикрепления эмбриона.
Возможные решения повторных неудач имплантации эмбриона
Следуя многочисленным рекомендациям, предложенным по повторным неудачам имплантации эмбрионов, следует оценить следующее:
- Преимплантационное генетическое тестирование (PGT-A) позволяет проводить перенос хромосомно здоровых эмбрионов и сократить время достижения беременности.
- Перенос на стадии бластоцисты (пятисуточной стадии развития эмбриона) обеспечивает лучший отбор эмбрионов и дает больше информации о качестве эмбриона для переноса.
- Вспомогательный лазерный хэтчинг (лазерное истончение оболочки эмбриона для облегчения вылупливания и прикрепления): есть данные, указывающие на то, что вспомогательный хэтчинг может способствовать имплантации эмбриона в случаях RIF. Для выполнения биопсии эмбриона, лазерный хетчинг будет включен в PGT-A.
- Важным является исследование и при необходимости коррекция гормональных нарушений, которые влияют на имплантацию и вынашивание беременности. Мы рекомендуем определение основных эндокринных показателей обязательно еще на этапе подготовки к планированию беременности независимо от способа зачатия.
- Исследование на генетические тромбофилии и исключение нарушение фолатного обмена. В случае обнаружения клинически значимых нарушений рекомендовано использование препаратов для разжижения крови и расщепленные формы фолиевой кислоты и витамина В12.
- Гистероскопию следует выполнять при подозрении на изменения, которые могут быть исправлены с помощью этого метода, такие как перегородка матки. Гистероскопия проводится при синехиях или полипах, а также миомах, деформирующих полость матки.
- Исследование антифосфлипидных антител (диагностика АФС) у женщин с РИФ должно проводится персонализированно (с учетом возможного личного или семейного анамнеза аутоиммунных заболеваний).
- Накоплено большое количество данных, что перенос эмбриона в криоцикле значимо учеличивает показатели успешного наступления беременности. Поскольку создаются физиологические правильные условия в эндокринной системе женщины по сравнению с переносом эмбриона в цикле стимуляции роста фолликулов.
- Исключение хронического эндометрита — проводят при выполнении гистероскопии или пайпель-биопсии эндометрия. При определении хронического воспалительного процесса в эндометрии проводится назначение противовоспалительного лечения. С последующим проведением контроля эффективности лечения.
- Обсуждение значения здорового образа жизни и питания, коррекция дефицита основных микроэлементов и витаминов в организме может улучшить показатели успешного наступления беременности.
Определения «окна имплантации» — тест на рецептивность эндометрия. В его основе лежит возможная десинхронизация между эндометрием и эмбрионом вследствие смещения «окна имплантации». При этом проводится персонализированно перенос эмбриона в полость матки с учетом данных «окна имплантации».
- На сегодня известны гены, влияющие на правильное развитие эмбриона и вынашивание беременности. В нашей клинике мы исследуем генетические панели у женщин при РИФ.
- Следует отметить, что качество сперматозоидов, мужской фактор и определенные гены значимо влияют на правильное оплодотворение, развитие и успех имплантации эмбрионов.
- Изучение иммунологических причин влияющих на имплантацию.
- Стимуляция яичников: в случаях повышенной реакции на стимуляцию фолликулов рекомендуется избегать свежего переноса, замораживая эмбрионы для переноса в последующем цикле.
Как видно, на успешность имплантации и вынашивание беременности оказывают влияние многие причины. Часто эти причины могут быть сочетанными.
С верой и правильным настроем на главный результат, командной работой пары и репродуктолога такие ситуации, как РИФ преодолимы.
