Содержание страницы
Еженедельно на приеме обязательно есть пациентки, длительно пытающиеся справиться с избыточным весом. Для кого-то принципиальным избытком могут быть 5-6 кг при нормальном ИМТ, другие почти всю жизнь с переменным успехом борются с лишним весом и имеют определенную кучу сопутствующих нарушений в состоянии здоровья. Именно о них будет идти речь дальше.
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОЖИРЕНИЯ И ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ ОСЛОЖНЯЮТ СНИЖЕНИЕ ВЕСА.
Для начала напомню, что именно является избытком веса, а что считается ожирением.
Индекс массы тела (ИМТ) = вес (кг)/рост 2 (см)
Норма ИМТ=18-25
Избыточный вес – это когда ИМТ больше 25, но менее 30.
*Если ИМТ в пределах 27-30, но есть негативные последствия для здоровья или метаболический синдром (инсулинорезистентность или сахарный диабет, артериальная гипертензия и другие сердечно-сосудистые заболевания, повышение уровня холестерина и ЛПНП, желчнокаменная болезнь, подагра, синдром апное ), это состояние уже приравнивают к ожирению и расценивают как осложненное, требующее соответствующего лечения.
- Ожирение I степени: ИМТ=30-34,9
- ІІ степени: ИМТ=35-39,9
- ІІІ степени: ИМТ≥40
По данным современных исследований, основные причины ожирения и факторы, способствующие набору веса можно распределить на 6 категорий:
- Образ жизни.
— нездоровая пища и режим питания, повторяющиеся потери и
набор веса («йо-йо» диета)
— сидячий, малоподвижный образ жизни
— нарушение сна, хроническая недостача сна (сменная работа)
— синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)
— Алкоголь, курение
— культурные или социально-экономические факторы - Психологическое состояние.
— депрессия
— хронический стресс
— психологические травмы
— нарушения пищевого поведения (булимия) - Прием некоторых лекарств.
— кортикостероидные препараты
— антигипертензивные препараты (α/β-блокаторы)
— прием антидепрессантов (mirtazapine, citalopram, paroxetine)
— антипсихотические лекарства (olanzapine, lithium, risperidone)
— обезболивающие (pregabalin, amitriptyline)
— противодиабетические (glimepiride, insulin) - Гормональные нарушения.
— гипотиреоз
— СПКЯ
— гипогонадизм
— надпочечниковая гиперандрогения
— менопауза - Нарушения функции гипоталамуса (редкие)
— после радиотерапии, травмы, хирургического вмешательства или поражения опухолью
— краниофарингиома
— артериовенозная мальформация - Моногенные синдромы (редкие)
— врожденный дефицит лептина или дефицит рецепторов лептина
— Генетические нарушения (синдромы Прадера-Вилли, Барде —
Бидля, другие)
ПОЧЕМУ ОЖИРЕНИЕ СЧИТАЮТ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЕЙ?
Хроническое заболевание – это состояние, которое требует длительного лечения и обычно можно контролировать, но не вылечить.
Десятилетиями медицинские общества отстаивали мнение о том, что ожирение есть болезнь. В конечном итоге признание ожирения хроническим заболеванием привело к созданию определенных рекомендаций по его лечению, основанных на поэтапном подходе с последующей долговременной поддержкой долгосрочных изменений поведения (рис. 1).
существует
В современной медицинской практике, основанной на доказательных методах, 3 столба лечения ожирения:
- Психологическое вмешательство (psychological intervention) – изменение образа жизни (здоровое питание, регулярные физические упражнения, менеджмент сна, повышение стрессоустойчивости, работа с психологом)
- Медикаментозное лечение ожирения (pharmacological therapy) — для пациентов с ИМТ ≥30 или ИМТ ≥27 при наличии осложнений, связанных с ожирением
- Бариатрическая хирургия (bariatric surgery) в сочетании с изменением образа жизни
Избыток или дисфункция жировой ткани – это всегда воспаление, способствующее многочисленным нарушениям в организме.
С ожирением связаны сердечная недостаточность, инсульт и другие сердечно-сосудистые заболевания, диабет, тревожно-депрессивные состояния, осложнения во время беременности, бесплодие и неудачные попытки ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение), тяжелое течение инфекционных заболеваний (включая COVID-19) некоторые виды рака (рисунок.1).
Потеря веса даже на 5% показала значительные преимущества для улучшения и предотвращения многих заболеваний, связанных с ожирением.
Хотя изменения образа жизни (питание/физическая активность) являются основой успешного контроля веса, сами по себе эти изменения часто не обеспечивают устойчивую потерю веса.
Многочисленные доказательства показывают, что только изменение образа жизни обычно достигает примерно 3-5% потери веса, которая не сохраняется в долгосрочной перспективе у большинства людей.
Поэтому, согласно рекомендациям по лечению ожирения, комплексный подход к решению проблемы потери веса должен включать соответствующее длительное медикаментозное лечение, особенно у пациентов с многократными неудачными попытками потери веса.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ.
Медикаментозное лечение ожирения обычно рассматривается для пациентов с ИМТ 30 кг/м2 или ИМТ 27 кг/м2 с осложнениями, связанными с весом. При выборе препарата учитывается не только механизм его действия, эффективность и возможные побочные эффекты, но и индивидуальные предпочтения каждого пациента, настроенность на результат, сопутствующие заболевания, стоимость и доступность лекарства.
Важное замечание! Лекарства для снижения веса предназначены для использования вместе с диетой, физическими упражнениями и изменениями поведения, а не вместо них.
Последнее десятилетие принесло в клиническую практику новые современные препараты для снижения веса, показывающие высокую эффективность при относительно незначительных побочных эффектах при длительном использовании.
Механизм действия этих препаратов основан на регуляции работы рецепторов, контролирующих аппетит.
Установлено, что в развитии ожирения принципиальное значение имеет нарушение ощущения сытости и восприятия сигнала о питании в участках головного мозга, участвующих в потреблении энергии, а именно – в гипоталамусе.
В ответ на прием пищи эндокринные клетки кишечника выделяют собственные гормоны, главными из которых являются GLP-1 (Glucagon-like Рeptide-1/Глюкагон-Подобный Пептид-1) и GIP (Gastric Inhibitory Polypeptide/Желудочный ингибиторный полипептид). Они регулируют секрецию инсулина бета-клетками и ингибируют секрецию глюкагона из альфа-клеток поджелудочной железы, когда уровень сахара в крови повышается.
В норме через GLP-1 и GIP-рецепторы в ЦНС (головной мозг) поступает сигнал о насыщении. В ответ на такой сигнал уменьшается чувство голода, снижается аппетит, еда и пополнение запасов энергии останавливается. При нарушении этого механизма возникают расстройства пищевого поведения, способствующие набору веса.
В клинических испытаниях наиболее высокую и устойчивую эффективность потери веса показали препараты, направленные на регуляцию работы этих рецепторов. Эти препараты называют агонистами из-за того, что они усиливают работу GLP-1 и GIP-рецепторов в ЦНС. В результате их действия замедляется опорожнение желудка, снижается аппетит, улучшается контроль над приемом пищи и тягой к пище, что оказывает благоприятное влияние на поддержание потери веса.
Частые побочные эффекты агонистов GLP-1 включают тошноту, рвоту и диарею, которые могут привести к острому поражению почек из-за сокращения их объема. Также могут наблюдаться головокружение, легкая тахикардия (ускоренное сердцебиение), обострение хронических инфекций, головная боль и диспепсия (расстройство пищеварения).
Однако эти эффекты, как правило, носят временный характер и значительно смягчить их помогает модификация диеты, внимательное питание небольшими порциями и постепенное медленное повышение дозы препарата под контролем врача. Внимательные рекомендации по питанию заключаются в том, чтобы жевать медленно и перестать есть, когда начинаешь чувствовать сытость.
Медикаментозное лечение агонистами GLP-1 и GIP-рецепторов показано как дополнение к вмешательству образа жизни для достижения и долгосрочной поддержки потери веса. При достижении цели прием препаратов может быть прекращен, но исследования показывают, что в большинстве случаев, особенно при высоком исходном уровне ИМТ, наблюдается восстановление веса с тенденцией к базовой. Поэтому медикаментозное лечение ожирения рассматривается как часть долгосрочной стратегии лечения.
Таким образом, ожирение, как и любая хроническая болезнь, требует постоянного контроля и длительного лечения.
Современный подход состоит в том, что помимо обязательного изменения образа жизни и психологической поддержки пациентов, обеспечить своевременное подключение эффективного комплексного медикаментозного лечения, что увеличивает шансы на успех и помогает достичь цели за более короткий промежуток времени. Командная работа с опытным эндокринологом, комплексный взгляд на поддержку эндокринного здоровья и оптимизацию показателей гормонов дает длительный и эффективный результат.