Клинический случай: когда стратегия важнее скорости

Низкий овариальный резерв, большие фибромиомы и гидросальпинкс — как поэтапное лечение привело к рождению ребенка.

В практике репродуктолога бывают случаи, когда беременность не наступает годами не из-за одного фактора, а из-за их сочетания. Именно тогда решающим становится не отдельный протокол, а правильно выстроенная последовательность лечения.

Эта история — пример того, как индивидуальная стратегия может изменить прогноз даже в сложной клинической ситуации.

Пациентка, 37 лет, обратилась в клинику с жалобами на отсутствие беременности более 4 лет.
В анамнезе — беременностей не было.
Мужу 40 лет, детей также нет. Показатели спермограммы в норме. Во время первичного обследования выявлено несколько факторов, одновременно влиявших на причину ненаступления беременности: АМГ — 0,1 нг/мл (резко сниженный овариальный резерв)
ФСГ — 10,9 МЕ/л (на 3-й день менструального цикла)
По данным УЗИ: 3 фибромиомы матки, одна из которых деформировала полость (≈60 мм)
Гидросальпинкс (воспалительная жидкость в маточной трубе) — со слов пациентки периодически уже выявлялся ранее на УЗИ
В яичниках — всего 1–2 антральных фолликула
Сопутствующее: аутоиммунный тиреоидит и гипотиреозТаким образом, у пациентки сочетались:

• очень сниженный запас яйцеклеток
• маточный фактор
• трубный фактор
• эндокринные нарушения.

В таких ситуациях важно определить главный вопрос: что делать первым на пути к достижению беременности?

Когда овариальный резерв настолько низкий, ключевым ограничением становится время и репродуктивный возраст. Любая операция, длительное лечение или отсрочка могут еще больше уменьшить/истощить количество доступных фолликулов. Именно поэтому в подобных случаях в современной репродуктологии часто применяется принцип: сначала — получить и сохранить генетический материал, затем — подготовить организм, полость матки к вынашиванию беременности.

Это объясняется несколькими факторами:

1. Потеря времени = потеря ооцитов
После операций на матке, удалении маточной трубы или длительного лечения функция яичников может снизиться еще больше.
2. Наличие эуплоидного (хромосомно здорового) эмбриона меняет прогноз
Когда уже есть генетически здоровые эмбрионы, можно спокойнее проводить хирургическое лечение.
3. Уменьшение психологической нагрузки
Пара знает, что эмбрионы получены, и теперь нужно сделать все для успешной имплантации и вынашивания.

Учитывая это, было принято решение начать с накопления эмбрионов.

Перед стимуляцией была стабилизирована функция щитовидной железы. При гипотиреозе снижаются шансы на имплантацию и повышается риск потери беременности, поэтому нормализация гормонов — обязательный этап. Также нарушение функции щитовидной железы является очень частой причиной появления и роста гормонозависимых образований — в том числе фибромиом матки.

Была выбрана двойная стимуляция (DuoStim) — подход, позволяющий получить больше ооцитов и эмбрионов за короткое время.

Результаты:

• 1-й цикл:

2 ооцита МІІ → 1 эмбрион → анеуплоидный

• 2-й цикл:

2 ооцита МІІ → 2 эмбриона → 1 эуплоидный

• 3-й цикл:

4 ооцита → 3 эмбрионы → 2 эуплоидных

В результате получено 3 эуплоидных эмбриона.

Именно после этого стало возможным перейти к следующему этапу — подготовке матки.

Фибромиомы больших размеров, деформирующие полость матки, могут:

• нарушать имплантацию эмбриона
• изменять кровоснабжение эндометрия
• повышать риск выкидышей из-за повышенного давления на полость матки и на плод
• вызывать воспалительные процессы

Особенно критичными являются узлы более 4–5 см, которые контактируют с полостью матки.

Гидросальпинкс — это маточная труба, заполненная жидкостью.
Его влияние на имплантацию хорошо известно в репродуктивной медицине:

• жидкость может затекать в полость матки из маточной трубы
• она токсична для эмбриона
• снижает и практически сводит на нет шансы на имплантацию эмбриона

Поэтому перед переносом эмбриона гидросальпинкс рекомендуется удалять.

После получения эмбрионов была проведена терапия агонистами ГнРГ для:

• уменьшения кровоснабжения миом
• стабилизации их размеров
• снижения риска кровопотери

Чтобы избежать симптомов дефицита эстрогена, применялись микродозы эстрогена.

Через 1,5 месяца после начала воздействия агониста ГнРГ выполнено лапароскопическое удаление фибромиом и маточной трубы с гидросальпинксом.

Это устранило механические и воспалительные факторы.

После операции матке нужно время для восстановления. Ранний перенос повышает риск: несостоятельности рубца во время вынашивания, плохой имплантации.

Через 9 месяцев выполнена гистероскопия, чтобы исключить хронический эндометрит и оценить состояние эндометрия.

Только после полного восстановления — через год после операции, проведен эмбриотрансфер.

Перенесен один эуплоидный эмбрион.
Наступила клиническая беременность.
Родился здоровый ребенок — мальчик.

Еще два эуплоидных эмбриона сохранены для будущего вынашивания.

1. Сначала получены эмбрионы — сохранен репродуктивный потенциал.
2. Затем устранены факторы, мешавшие имплантации и вынашиванию.
3. Матке дали время восстановиться после операции.
4. Перенос выполнен в оптимальных условиях и проверен эндометрий. Ведь сам факт воспалительного содержимого в маточной трубе уже был риском хронического эндометрита. Именно такая логика позволяет повысить шансы в сложных случаях. Клинические выводы:

• При низком овариальном резерве важно сначала сохранить яйцеклетки или эмбрионы.
• Нормализация уровня гормонов очень важна для улучшения ответа на стимуляцию фолликулов и защиты от роста и рецидива гормонозависимых образований.
• Большие фибромиомы, деформирующие полость матки, могут существенно снижать шансы на беременность.
• Гидросальпинкс негативно влияет на имплантацию и часто требует хирургического лечения.
• Поэтапная стратегия эффективнее быстрых попыток переноса.

Романова Ольга Олеговна — врач-репродуктолог, гинеколог-эндокринолог, главный врач медицинского центра Reprolife. Специализируется на ведении сложных случаев бесплодия, работе с низким овариальным резервом и персонализированных протоколах стимуляции.