Клінічний випадок: коли стратегія важливіша за швидкість

Низький оваріальний резерв, великі фіброміоми та гідросальпінкс — як поетапне лікування привело до народження дитини.

У практиці репродуктолога є випадки, коли вагітність не настає роками не через один фактор, а через їх поєднання. Саме тоді вирішальним стає не окремий протокол, а правильно побудована послідовність лікування.

Ця історія — приклад того, як індивідуальна стратегія може змінити прогноз навіть у складній клінічній ситуації.

Пацієнтка, 37 років, звернулася до клініки зі скаргами на відсутність вагітності понад 4 роки.
В анамнезі —вагітностей не було.
Чоловіку 40 років, дітей також немає. Показники спермограми в норміПід час первинного обстеження виявлено кілька факторів, що одночасно впливали на причину не настання вагітності:АМГ — 0,1 нг/мл (різко знижений оваріальний резерв)
ФСГ — 10,9 МО/л (на 3-й день менструального циклу)
За даними УЗД: 3 фіброміоми матки, одна з яких деформувала порожнину (≈60 мм)
Гідросальпінкс (запальна рідина в матковій трубі) – зі слів пацієнтки періодично вже виявлялася раніше на УЗД
У яєчниках — лише 1–2 антральні фолікули
Супутньо: аутоімунний тиреоїдит і гіпотиреозТаким чином, у пацієнтки поєднувалися:

• дуже знижений запас яйцеклітин
• матковий фактор
• трубний фактор
• ендокринні порушення.

У таких ситуаціях важливо визначити головне питання: що робити першим на шляху досягнення вагітності?

Коли оваріальний резерв настільки низький, ключовим обмеженням стає час і репродуктивний вік. Будь-яка операція, тривале лікування або відтермінування може ще зменшити/виснажити кількість доступних фолікулів. Саме тому в подібних випадках у сучасній репродуктології часто застосовується принцип: спочатку — отримати і зберегти генетичний матеріал, потім — підготувати організм, порожнину матки до виношування вагітності.

Це пояснюється кількома факторами:

1. Втрата часу = втрата ооцитів
Після операцій на матці, видаленні маткової труби чи тривалого лікування функція яєчників може знижуватися ще більше.

2. Наявність еуплоїдного (хромосомно здорового) ембріона змінює прогноз
Коли вже є генетично здорові ембріони, можна спокійніше проводити хірургічне лікування.

3. Зменшення психологічного навантаження
Пара знає, що ембріони отримані, і тепер потрібно зробити все для успішної імплантації та виношування .

З огляду на це було прийнято рішення розпочати з накопичення ембріонів.

Перед стимуляцією було стабілізовано функцію щитоподібної залози. При гіпотиреозі знижуються шанси на імплантацію і підвищується ризик втрат вагітності, тому нормалізація гормонів — обов’язковий етап. Також порушення функції щитоподібної залози є дуже частою причиною появи і росту гормонозалежних утворень – в тому числі фіброміом матки.

Було обрано подвійну стимуляцію (DuoStim) — підхід, що дозволяє отримати більше ооцитів та ембріонів за короткий час.

Результати:

• 1-й цикл:

2 ооцити МІІ → 1 ембріон → анеуплоїдний

• 2-й цикл:

2 ооцити МІІ → 2 ембріони → 1 еуплоїдний

•  3-й цикл:

4 ооцити → 3 ембріони → 2 еуплоїдних

У результаті отримано 3 еуплоїдні ембріони.

Саме після цього стало можливим перейти до наступного етапу — підготовки матки.

Фіброміоми великих розмірів, що деформують порожнину матки, можуть:

• порушувати імплантацію ембріона
• змінювати кровопостачання ендометрію
• підвищувати ризик викиднів через підвищений тиск на порожнину матки і на плід
• викликати запальні процеси

Особливо критичними є вузли понад 4–5 см, які контактують із порожниною матки.

Гідросальпінкс — це маткова труба, заповнена рідиною.
Його вплив на імплантацію добре відомий в репродуктивній медицині:

• рідина може затікати в порожнину матки з маткової труби
• вона токсична для ембріона
• знижує та практично унеможливлює шанси імплантації ембріона

Тому перед переносом ембріона гідросальпінкс рекомендується видаляти.

Після отримання ембріонів було проведено терапію агоністами ГнРГ для:

• зменшення кровопостачання міом
• стабілізації їх розмірів
• зниження ризику крововтрати

Щоб уникнути симптомів дефіциту естрогену, застосовувалися мікродози естрогену.

Через 1,5 місяці після початку впливу агоніста ГнРГ виконано лапароскопічне видалення фіброміом і маткової труби з гідросальпінксом

Це усунуло механічні та запальні фактори.

Після операції матці потрібен час для відновлення. Ранній перенос підвищує ризик: неспроможності рубця під час виношування, поганої імплантації.

Через 9 місяців виконано гістероскопію, щоб виключити хронічний ендометрит і оцінити стан ендометрію.

Лише після повного відновлення – через рік після операції, проведено ембріотрансфер.

Перенесено один еуплоїдний ембріон.
Настала клінічна вагітність.
Народилася здорова дитина – хлопчик.

Ще два еуплоїдні ембріони збережені для майбутнього виношування

1. Спочатку отримано ембріони — збережено репродуктивний потенціал.
2. Потім усунуто фактори, що заважали імплантації та виношуванню.
3. Матці дали час відновитися після операції.
4. Перенос виконано в оптимальних умовах і перевірений ендометрій. Адже сам факт запального вмісту в матковій трубі вже був ризиком хронічного ендометриту.Саме така логіка дозволяє підвищити шанси у складних випадках.Клінічні висновки:

• При низькому оваріальному резерві важливо спочатку зберегти яйцеклітини або ембріони.
• Нормалізація рівня гормонів дуже важлива для покращення відповіді на стимуляцію фолікулів та захисту від росту і рецидиву гормонозалежних утворень.
• Великі фіброміоми, що деформують порожнину матки, можуть суттєво знижувати шанси на вагітність.
• Гідросальпінкс негативно впливає на імплантацію і часто потребує хірургічного лікування.
• Поетапна стратегія ефективніша за швидкі спроби переносу.

Романова Ольга Олегівна — лікар-репродуктолог, гінеколог-ендокринолог, головний лікар медичного центру Reprolife. Спеціалізується на веденні складних випадків безпліддя, роботі з низьким оваріальним резервом та персоналізованих протоколах стимуляції.