Діагноз — не вирок: сучасні підходи до збереження фертильності при онкології

Що таке онкофертильність і чому це важливо?

Онкофертильність — це напрям медицини, що займається збереженням репродуктивного потенціалу у людей, які проходять або планують пройти онкологічне лікування. Завдяки використанню сучасних технологій, сьогодні багато пацієнтів мають можливість стати батьками навіть після лікування раку.

Перші настанови з онкофертильності були сформовані у 2006 році Американським товариством клінічної онкології (ASCO). У своєму документі вони вперше чітко наголосили, що онкологи повинні інформувати пацієнтів репродуктивного віку про можливий вплив лікування на фертильність і запропонувати варіанти її збереження. Відтоді подібні рекомендації прийняли також Європейське товариство медичної онкології (ESMO) та інші професійні організації.

Згідно з дослідженнями, до 80% онкопацієнтів віком до 45 років можуть втратити репродуктивну функцію внаслідок лікування (Oktay et al., 2018; Loren et al., 2013). Попри це, лише близько 30–50% пацієнтів отримують належну інформацію про можливості збереження фертильності до початку лікування (Letourneau et al., 2012).

Своєчасна консультація з репродуктологом дозволяє зберегти шанс на майбутнє батьківство або материнство та підвищує якість життя після завершення лікування раку.

Коли варто замислитися про збереження фертильності?

Якщо пацієнтка або пацієнт планує мати дітей у майбутньому, питання збереження фертильності необхідно піднімати одразу після встановлення діагнозу. Найкращий час — до початку хіміо- чи променевої терапії, оскільки саме ці методи лікування мають найбільший негативний вплив на репродуктивну систему.

Дослідження показують, що найефективнішими є стратегії, реалізовані до початку лікування (Oktay et al., 2018). У випадку невідкладної терапії можна розглянути варіанти, які не потребують відтермінування початку лікування. Наприклад, для чоловіків це може бути заморожування сперми, а для жінок — заморожування тканини яєчника. Важливо памʼятати, що навіть при агресивному лікуванні є способи зберегти шанс на біологічне батьківство — потрібно лише вчасно звернутися до фахівців.

Як лікування онкології впливає на фертильність?

Онкологічне лікування, зокрема хіміо- та променева терапія, а також деякі види хірургічного втручання є гонадотоксичними, тобто можуть серйозно пошкодити репродуктивну систему. У жінок це може призвести до зниження оваріального резерву, передчасної менопаузи або повної втрати функції яєчників. У чоловіків часто спостерігається погіршення показників спермограми (наприклад, зменшується кількість чи рухливість сперматозоїдів, або вони взагалі відсутні в еякуляті).

Хіміотерапевтичні препарати, особливо алкілуючі сполуки (наприклад, циклофосфамід), мають високий гонадотоксичний ефект (Wallace et al., 2005). Його вплив залежить від дозування, тривалості лікування та віку пацієнта. Променева терапія в ділянці таза або мозку (гіпоталамо-гіпофізарна зона) може пошкодити статеві залози безповоротно. Також деякі оперативні втручання — наприклад, видалення матки, яєчників або яєчок — мають прямий вплив на здатність до зачаття.

Тому важливо оцінювати ризики ще до початку лікування та заздалегідь розглядати можливості збереження фертильності. Це дає шанс на майбутнє батьківство навіть після інтенсивних терапевтичних протоколів (Terenziani et al., 2020; Rodriguez-Wallberg & Oktay, 2014).

Коли звертатися до фахівця з репродуктивної медицини?

Найкращий варіант — до початку лікування онкологічного захворювання. Навіть якщо часу дуже мало, сучасні протоколи дозволяють почати процес збереження фертильності буквально впродовж декількох днів. Важливо пам’ятати, що більшість програм із заморожування не впливають на початок чи ефективність онколікування. Тому рання консультація допоможе прийняти зважене рішення і не втратити шанс на майбутнє батьківство або материнство.

Які існують методи збереження фертильності для онкохворих?

Залежно від статі, віку, типу пухлини та терміновості лікування лікарі -репродуктологи підбирають індивідуальні тактики зі збереження фертильності для кожного пацієнта.

Для жінок:

не рекомендують отримувати яйцеклітини у природньому циклі. Такий підхід є неоптимальним, оскільки витрачає дорогоцінний час, необхідний для початку лікування, та дає можливість отримати, як правило, лише одну яйцеклітину. Більш доцільним є використання інших тактик, до яких відносять:

• Заморожування яйцеклітин (ооцитів) — найпоширеніший метод. Після гормональної стимуляції яйцеклітини вилучають і кріоконсервують. Метод займає 10–14 днів, залежно від тривалості стимуляції.
• Заморожування ембріонів — якщо є партнер або використовується донорська сперма.
• Кріоконсервація тканини яєчника — передбачає хірургічне видалення та заморожування тканини яєчника, яка містить незрілі яйцеклітини до початку лікування. Застосовується, коли немає часу на проведення стимуляції. Цей метод особливо корисний для молодих дівчат або жінок, які не можуть пройти вилучення яйцеклітини через термінове лікування раку. Після лікування тканину яєчника можна провести аутотрансплантацію для відновлення фертильності. Цей підхід дає надію дівчатам у віці до статевого дозрівання та жінкам, які стикаються з агресивними методами лікування раку. Однак у такому підході зберігається ризик рецидиву пухлини, оскільки цей процес є гормонозалежним.

• Супресія яєчників гонадотропін-рилізинг-гормон (GnRH) агоністами під час хіміотерапії — допоміжна стратегія для зменшення шкоди фолікулярному резерву.

Для чоловіків:

• Кріоконсервація сперми — стандартний метод, що дозволяє зберегти зразки до початку лікування. Не потребує госпіталізації або складної підготовки.
• Кріоконсервація тканини  яєчка— для хлопчиків препубертатного віку або чоловіків, які не можуть надати еякулят. Незважаючи на те, що ця форма збереження фертильності при лікуванні онкологічних захворювань все ще знаходиться на стадії дослідження, вона є перспективною для молодих пацієнтів чоловічої статі.

Висновки

• Онкофертильність — галузь медицини, яка націлена на збереження репродуктивної функції у пацієнтів, що проходять або готуються до лікування онкології. Рак — не вирок для мрії стати батьками. Завдяки використанню сучасних репродуктивних технологій зберігається можливість стати батьками навіть після проходження складного лікування.

• Усі пацієнти репродуктивного віку, які мають онкологічне захворювання, мають отримати консультацію фахівця стосовно оцінки їхньої фертильності, незалежно від типу та стадії захворювання (M. Lambertini, F.A. Peccatori, 2020). Поради та стратегії зі збереження репродуктивного потенціалу є індивідуальними для кожного пацієнта.

• Лікування онкологічних захворювань негативно впливає на фертильність. Через те, що не існує чіткої межі, коли саме протиракова терапія призводить до непліддя, кожного пацієнта слід розглядати як того, хто має ризик гонадотоксичного впливу.

• Процедури зі збереження фертильності вважаються безпечними та мають добре відпрацьовані протоколи виконання. Вони не знижують ефективність онкологічного лікування, якщо проведені за рекомендаціями фахівців.

• Найбільш ефективним такі процедури будуть до початку проведення онкологічного лікування, тому найкращим рішенням для пацієнта буде своєчасне звернення до репродуктолога.

Список використаних джерел:

1. American Society of Clinical Oncology (ASCO). (2006). Fertility preservation in patients undergoing therapy for cancer. Journal of Clinical Oncology, 24(18), 2917–2931. https://doi.org/10.1200/JCO.2006.06.5888

2. Oktay, K., Harvey, B. E., Partridge, A. H., Quinn, G. P., Reinecke, J., Taylor, H. S., … & Loren, A. W. (2018). Fertility Preservation in Patients With Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncology, 36(19), 1994–2001. https://doi.org/10.1200/JCO.2018.78.1914

3. Loren, A. W., Mangu, P. B., Beck, L. N., Brennan, L., Magdalinski, A. J., Partridge, A. H., & Quinn, G. (2013). Fertility preservation for patients with cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncology, 31(19), 2500–2510. https://doi.org/10.1200/JCO.2013.49.2678

4. Letourneau, J. M., Ebbel, E. E., Katz, P. P., Katz, A., Ai, W. Z., Chien, A. J., … & Rosen, M. P. (2012). Pretreatment fertility counseling and fertility preservation improve quality of life in reproductive age women with cancer. Cancer, 118(6), 1710–1717. https://doi.org/10.1002/cncr.26459

5. Lambertini, M., Peccatori, F. A., Demeestere, I., Amant, F., Wyns, C., Stukenborg, J. B., Paluch-Shimon, S., & Frith, L. (2020). Fertility preservation and post-treatment pregnancies in post-pubertal cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology, 31(12), 1664–1678. https://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.09.006