Внутрішньоматкова інсемінація (ВМІ) часто використовується в лікуванні пар з різними причинами ненастання вагітності, включаючи: цервікальний фактор, порушення овуляції (повній відсутності овуляції або нерегулярній овуляції), імунологічних чинниках (формуванні антиспермальних антитіл у жіночому організмі), чоловічому факторі (при зниженні показників
спермограми, необхідних для природнього зачаття, але достатніх для проведення внутрішньоматкової інсемінації) та неплідді неуточненого генезу.
Загальний рівень успішності ВМІ залишається суперечливим, оскільки залежить від сукупності причин та коливається від 5-70% (у світі в середньому 11-20% на цикл).
ВМІ може проводитися, як в природньому циклі так і в поєднанні з контрольованою стимуляцією овуляції яєчників.
У даному матеріалі ми обговоримо такі питання:
- Аналіз успіху ВМІ при чоловічому та нез’ясованому непліддя
- Відсоток успішних циклів ВМІ відповідно до стратегії лікування
- Економічна ефективність ВМІ, як варіанту досягнення настання вагітності
Природній цикл в порівнянні із стимуляцією росту фолікулів при проведенні ВМІ.
- Чоловіча субфертильність
Одні з перших досліджень (Nulsen et al.,1993; Cohlen et al.,1998) вказують, що застосування гонадотропінів з ВМІ підвищує частоту настання вагітності порівняно з ВМІ, яка проводилася самостійно.
Проте 2016 р. при системному огляді (Cissen M.et al.,) зроблено висновок, що дані про загальну ефективність внутрішньоматкової інсемінації для лікування чоловічого непліддя є непереконливими та потребують подальшого вивчення.
2. Непліддя неуточнене
У даному випадку і кломіфен цитрат і застосування гонадотропінів у поєднанні з ВМІ підвищують частоту настання вагітності в порівнянні з ВМІ без стимуляції росту фолікулів.
У 2015 р. отримали дані багатоцентрового рандомізованого дослідження, де призначали різним групам пацієнтів гонадотропіни, летрозол та кломіфен цитрат для стимуляції овуляції в поєднанні з ВМІ. Отримані наступні результати: найвища частота живонародження була в групі, де застосовували гонадотропіни для стимуляції; у групах із застосуванням кломіфен цитрату та летрозол суттєвих відмінностей не було виявлено.
Очікування овуляції чи індукція овуляції та частота інсемінації
Час овуляції є одним з вирішальних факторів, який визначає успіх ВМІ. Основною метою лікування є отримати сперматозоїди, які здатні запліднити яйцеклітину протягом короткого часового вікна, так званого периовуляторного періоду.
Для моніторингу овуляції застосовують:
• проведення фолікулометрії (ультразвукового моніторингу росту фолікулів та готовності ендометрію для подальшої імплантації ембріону) ;
• ін’єкція хоріонічного гонадотропіну (ХГЛ) для ініціації овуляції.
Переваги введення хоріонічного гонадотропіну полягає в тому, що ми можемо краще контролювати цикл і точно визначити час овуляції (овуляція має відбутися через 36-44 години після ін’єкції ХГЛ).
Проспективне рандомізоване дослідження, яке проводилося в 449 циклах (при цьому проводилася контрольована стимуляція яєчників у поєднанні з інсемінацією), показало збільшення частоти настання вагітності в циклах з подвійною інсемінацією через 12 год та 36 год. після введення хоріонічного гонадотропіну в порівнянні з одноразовою інсемінацією.
Економічна ефективність
Два рандомізованих контрольованих дослідження підтвердили економічну ефективність внутрішньоматкової інсемінації проти ЕКЗ, для пар з нез’ясованим непліддям в якості лікування першої лінії. Важливим було те, що жіночий репродуктивний вік має дуже вирішальний вплив на ефективність лікування.
Можна зробити висновок, що внутрішньоматкова інсемінація є корисним та економічно ефективним методом подолання деяких причин непліддя. Частота настання вагітності протягом 4-6 циклів ВМІ є оптимальною.
Проте зверніть увагу: тривалість непліддя, оваріальний резерв (запас яйцеклітин, який завжди є індивідуальним і може не відповідати репродуктивному віку), жіночий репродуктивний вік, вік партнера, хірургічне втручання на яєчниках у минулому, запалення органів малого тазу, злуковий процес в органах малого тазу, ендометріоз, важкий чоловічий фактор (виражене відхилення показників у кількості, якості або рухливості сперматозоїдів) – це все є несприятливими чинниками для використання внутрішньоматкової інсемінації та матиме низьку ефективність.
Важливо пам’ятати, що для проведення ВМІ має бути підтверджена прохідність маткових труб, виключено запальні процеси органів малого тазу, виключено поліпи ендометрію та вузли матки, що деформують її порожнину, злуковий (спайковий процес) органів малого тазу, а також підтверджено нормальний каріотип сімейної пари. ВМІ при нормальному оваріальному резерві слід проводити жінкам молодше 35 років.
Тоді як шийковий фактор, непліддя нез’ясованого генезу, ановуляторні причини ненастання вагітності (при відсутності регулярної овуляції), – чоловіча субфертильність є більш сприятливими з точки зору ефективності проведення внутрішньоматкової інсемінації.
Також проведення ВМІ при порушенні наростання оптимальної товщини ендометрію (у випадку гіпоплазії ендометрію – товщині менше 8.0 мм в день овуляції) – при цьому медикаментозно ми стимулюємо ріст домінантних фолікулів (не більше 2-х), нарощуємо ендометрій, проводимо ВМІ, як правило двічі перед овуляцію та в день овуляції та підтримуємо другу фазу менструального циклу, в яку має відбутися імплантація ембріону, що підвищує вірогідність запліднення та прикріплення ембріончика у порожнині матки.
Додавання контрольованої стимуляції яєчників до внутрішньоматкової інсемінації підвищує ефективність даного методу, проте несе ризики настання багатоплідної вагітності (тому має проводитися досвідченним репродуктологом – при рості домінантних фолікулів не більше двох) і правильній синхронізації ендометрію для подальшої імплантації ембріончика.
Репродуктивна медицина, як і медицина взагалі потребує чіткості, правильного обстеження, досвіду репродуктолога та індивідуального підходу до кожного випадку, адже для обрання тактики повинні бути враховані всі фактори
